马会芳委员：
您提出的关于加强我县农村慢性病防控工作的提案（建议）收悉，我局领导高度重视，立即召集分管领导和业务负责股室同志，就该提案中关于我县农村高血压、糖尿病等慢性病防控工作的问题进行了分析梳理，对提出的四条建议内容逐项进行了认真讨论，现将办理情况回复如下：
一、白水县2024年慢性病管理工作基本情况
近年来，省市县高度重视农村慢性病防控工作，国家基本公卫项目支持基层开展慢性病随访管理工作，工作质量和成效得到极大提升，我县慢性病管理工作目前稳居全市前三。截止目前我县实际管理高血压患者21276 人、糖尿病患者6698人、慢性病高血压高危人群累计建档3433人、糖尿病高危人群累计建档1055人、心脑血管事件报656人次（其中死亡 200 例）、恶性肿瘤发病 85人（其中死亡59 例）。
二、主要工作开展情况
（一）多形式开展高血压、糖尿病患者早期筛查，提高早期诊治率。通过35岁首诊测量血压制度、65岁老年人免费健康体检及慢性病高危人群的筛查、干预、随访等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
（二）规范开展分级随访管理，提高服务水平。针对目前较高的慢性病患病率，积极组织业务培训，全面提升各专干工作能力，使其能够更好地服务辖区群众。对发现的患者我们要求乡镇严格按照第三版规范进行分级随访管理（随访内容包括对病人一般性的症状、体征的了解和对生活方式指导、服药用药指导等）；对不能按照管理要求接受随访的患者，工作人员采取电话、微信等方式与患者联系，以保证患者管理的连续性。
（三）积极开展高危人群分类干预，降低患病率。按照慢性病高血压高危人群/糖尿病高危人群的界定标准，各级医疗机构通过日常诊疗、健康体检、主动筛查等方式发现慢性病高危人群，对具有一项慢性病高危人群危险因素者进行健康指导，对具有3项及以上危险因素者建立慢性病高危人群档案，并每半年随访一次，随访基本内容包括其所占危险因素的项目等，针对失访者注明原因进行登记，每次随访对其进行合理膳食、适量运动等正确的生活方式指导。
（四）落实心脑血管事件和恶性肿瘤登记报告制度，提高监测质量。根据上级业务部门工作要求，在我县有关医疗机构门诊、急诊科、内科病房、合疗科以及相关特检科室设立专人负责的户籍内心脑血管、恶性肿瘤新发病例、死亡病例的登记报告工作。每月开展病例核实和随访登记工作，按月录入监测工作平台并对报告数据进行审核、整理、上报。按属地管理原则将信息反馈到各乡镇卫生院，限期开展漏报调查。
三、提案建议逐条落实情况
(一) 完善部门协调机制，合力促进工作。2024年县疾控中心加强与医保局、民政局、公安局、社区等部门的沟通衔接，对慢性病管理工作过程中存在的问题深入交流，积极交换意见。2019年县卫健局、公安局、民政局曾联合下发《关于落实人口死亡信息登记管理工作的通知》（白卫发2019）223号文件，死因监测工作得到有效提升。下一步我们将积极争取政府支持，由政府牵头能够定期召开联席会议，积极解决慢性病防控工作合力不足的问题。
（二）积极开展健康知识宣传，提高全民健康素养。县卫健局统筹安排，依托“全国肿瘤防治宣传周”、“全国高血压日”、“世界糖尿病日”等慢性病宣传日，组织县级医疗机构在苹果中心广场，各乡镇卫生院在各自辖区开展了40余场次形式多样的宣传活动。宣传活动现场设置义诊服务台，工作人员为群众发放宣传防控资料，耐心介绍慢性病防治的相关知识，对群众提出的问题进行耐心细致的解答，向群众传播慢性病的形成发展及早诊早治等理念，帮助群众便捷获取个性化问诊服务，促进群众了解自身健康状态及适宜诊疗方案。同时为扩大活动宣传范围，提高群众关注度，疾控中心利用中心公众号也在同期推送各类慢性病防治科普知识，引导居民养成健康的生活习惯,树立“早发现、早诊断、早治疗”的意识。另外还组织开展健康知识宣传进社区、进机关、进企业、进学校、进农村、进养老机构等“六进”活动，全面提高全民慢性病防控知识知晓率。
（三）组织专题培训和督导考核，提高基层服务水平。2024年3月28日，县疾控中心组织开展了2024年疾控能力提升大培训，培训内容主要依托国家基本公共卫生服务规范第三版慢病相关工作要求，对均等化慢性病高危人群的筛查、登记、管理及报表做了详细讲解；对心脑血管事件报告、恶性肿瘤登记报告两项监测工作对审卡过程中及上级反馈问题进行纠正；确保严格按照心脑血管事件报告、恶性肿瘤登记报告方案严格执行、从而提升报卡质量。会上还就慢性病管理中基本公共卫生常规报表、患者随访、年度体检与各专干进一步沟通，确保大家将规范牢记于心，落实与行动，服务于群众；另外还组织了两期专题培训，同时利用专干例会以会代训的形式通过手把手、面对面授课和现场答疑等形式解决基层工作过程中存在的共性和个性问题。
慢病科每季度开展各项业务督导考核，今年组织业务下乡督导2次。对工作存在问题进行梳理、现场填写反馈单并要求各单位建立整改台账，部分问题要求限期整改，对存在问题较大的乡镇进行反复专项督导，直至问题彻底整改到位为止。
（四）加强医疗机构管理和政策支持。按照职能划分，慢性病认定的管理由医保局负责。我们将继续加大与医保局的沟通衔接，发挥县级三大医疗机构主力军的作用，获取政府政策和有力经费支持，组织管理好慢病管理专干为全县人民提供优质的医疗服务。
四、下一步工作
（一）坚持政府主导，社会参与。始终把人民健康放在优先发展的战略地位，将健康融入所有政策，做到健康发展优先规划，健康政策优先保障，健康投入优先安排，健康问题优先解决。加强健康宣传教育，完善慢性病防控协调机制，统筹各方资源，推进慢性病综合防治。我们将依托健康科普专家，不断推出权威慢病防治科普文章、视频，通过官微、官网及新闻媒体等广泛宣传，利用“健康中国行”、“科技之春”活动及公共卫生服务项目开展健康巡诊、健康咨询、健康教育，持续加强慢病防治宣传教育。调动社会各界的积极性和人民群众的主动性，强化个人在自我防治和管理中的责任，营造有利于慢性病防治的社会环境。
（二）坚持预防为主，防治结合。以控制慢性病危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，进一步强化各级各类医疗卫生机构的分工协作，推进我县公共卫生服务体系改革，加强医疗机构公共卫生工作的比重。实施推进中医药防治重大疾病行动计划，完善重大疾病中医药防治工作机制，加强中医优势病种研究和推广，继续促进中医药医养融合发展和中医康复服务。坚持中西医并重，推动慢性病预防、诊断、治疗、康复一体化服务。持续推进“健康白水”专项行动，提高群众慢性病防治知晓率和参与率，切实维护人民群众全生命周期健康。普及群众身边的科学健身知识，推广群众身边的全民健身文化，带动更多群众养成自觉锻炼、科学健身的生活习惯。
（三）坚持示范引领，保障到位。根据经济社会发展水平、慢性病及其危险因素流行程度和防控需求，制定实施适合我县的针对性防治目标和策略，提高慢性病防治的可及性、公平性和有效性。继续呼吁加强对慢病防控工作的投入，提升医防机构和人员能力，加强信息化建设，完善社会保障制度，形成沟通顺畅、信息共享、齐抓共管的慢病防治工作局面，促进基层慢性病管理提质增效。
（四）巩固基本公共卫生服务水平。继续提高慢性病管理工作水平，落实2024年由基层医疗卫生机构提供的12类基本公共卫生服务项目，继续做细做实老年人、0-6岁儿童、慢病患者等重点人群健康管理，提升服务质量。
专此答复，诚挚感谢您对我县慢性病防控工作的关心支持！
中国互联网违法和不良信息举报中心