关于明确城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理办法政策解读

相关链接：关于转发《渭南市城乡居民基本医疗保险门诊慢特病管理办法（试行）》的通知

                渭南市医疗保障局渭南市城乡居民医疗保险门诊慢特病管理办法（试行）的通知

 1.什么是城乡居民门诊慢特病？申请(续签)城乡居民医保门诊慢特病需要哪些资料？

答：参保人患有需要长期在门诊治疗用药的，符合城乡居民门诊特殊慢性病鉴定标准的疾病，相关门诊费用纳入城乡居民医保基金支付管理。

新申请所需资料：①患者身份证复印件一张、近期免冠彩照两张（小二寸）；②原则上提供两年以内二级及以上综合性定点医疗机构住院病例；③对于提供的病例资料不能确定鉴定病种的，可以征得申请人同意的基础上即时补充相关检查化验报告单，进行鉴定。

续签所需资料：期满需要续签的参保人，在待遇期结束前1个月内携带上次门诊慢特病鉴定申请表（原城镇居民门诊慢性病鉴定表或新型农村合作医疗慢性病本）、患者身份证复印件一张、近期免冠彩照两张（小二寸）、近两年内1到2次门诊病例、门诊检查化验单或住院病例进行复审鉴定。

     2.城乡居民门诊慢特病的申请（续签）发放流程？

答:自2021年9月1日起，需申请（续签）城乡居民门诊慢特病的参保人在我县二级综合性定点医疗机构（白水县医院、白水县中医医院、白水县济民医院、白水县宏会医院，以下简称医疗机构）递交申请资料，医疗机构于每周一至周二将上周城乡居民慢特病初审通过资料送医保局，医保局本周五将复审结果反馈医疗机构，并由医疗机构医保科负责当日通知到申请人。

3.城乡居民门诊慢特病待遇期限是多久？

答：审批通过患者待遇期限为申请之日起两个参保年度，期满需要续签的，在待遇期结束前一月内向定点医疗机构（白水县医院、白水县中医医院、白水县济民医院、白水县宏会医院，以下简称医疗机构）提出续签申请。

4.城乡居民门诊慢特病有哪些病种？

    答：门诊慢特病病种分为Ⅲ类30种。

Ⅰ类:重大疾病7种。

①慢性肾功能衰竭腹膜、血液透析;②恶性肿瘤门诊放化疗;③器官移植后抗排异用药;④白血病;⑤系统性红斑狼疮;⑥血友病;⑦成骨不全症(脆骨症)。

Ⅱ类:长期用药慢性疾病19种。

A类8种:①重性精神病[精神分裂症、双向情感障碍

(躁狂、抑郁)、偏执型精神障碍、分裂情感型精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍;②癫痫;3活动性肺结核;④脑血管意外后遗症;帕金森病;甲状腺功能亢进症或减退症;⑦类风湿性关节炎;⑧原发性高血压病。

B类4种:①糖尿病;②慢性心功能不全(包括冠心病、

肺心病、风湿性心脏病、心肌病、先天性心脏病引起的心功能不全或心律失常);③慢性阻塞性肺疾病;④慢性病毒性肝炎;

C类7种:①再生障碍性贫血；②肝硬化失代偿期；③肾病综合征；④强制性脊柱炎；⑤慢性肾功能不全（一期、二期）；⑥重症肌无力；⑦冠心病支架术后（冠心病冠脉搭桥术后）用药。

Ⅲ类：其他病种4种。

①大骨节病；②中重度氟骨症；③慢型克山病；④儿童苯丙酮尿症。

5.城乡居民医保门诊慢特病医疗费如何报销?

答:参保患者在统筹区域内（渭南市内）定点医疗机构门诊就医或购药实行即时结算。

参保患者在定点药店购药和统筹区域外（渭南市以外）二级及以上定点医疗机构门诊就医的，需提供《城乡居民基本医疗保险门诊慢特病鉴定表》、身份证及银行卡复印件各一张、处方、检查单、化验单、国家税务机制打印发票（药店发票附小票,两者必须统一）,于次年申请之日后一个月内到行政服务中心城乡居民窗口办理报销手续。

慢性肾功能衰竭腹膜、血液透析、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植后抗排异用药、白血病、系统性红斑狼疮、血友病、成骨不全（脆骨症）七种病，每季度末可到行政服务中心城乡居民医保窗口办理报销手续。

6.城乡居民医保门诊慢特病都享受哪些医保待遇？

答：参保患者年度内在定点医疗机构门诊就诊产生的政策范围内医药费用累计计算一次起付线，Ⅰ类、Ⅱ类起付线标准为300元，支付比例为合规费用的60％，Ⅲ类不设起付线，支付比例为合规费用的70％。

门诊慢特病待遇设置年度基金最高支付限额：

Ⅰ类:慢性肾功能衰竭腹膜、血液透析一个参保年度最高支付限额为每人50000元;其他病种为20000元。

Ⅱ类:A类一个参保年度最高支付限额为每人2000元;B类为3000元:C类为5000元。

Ⅲ类:大骨节病、中重度氟骨症、慢型克山病、儿童苯丙尿症待遇标准另行发文规定。

对参保患者鉴定结论涉及多种门诊慢特病病种时，以鉴定结论中年度基金支付限额最高的鉴定病种支付标准为准，其他病种所产生的政策范围内医药费用一并纳入支付范围。

7.城乡居民医保门诊慢特病在哪些医疗机构可以就医购药，其中哪些费用可以报销?

答:门诊慢特病就医购药实行定点管理。统筹区域内（渭南市内）限于一级及以上定点医药机构;统等区域外（渭南市外）限于二级及以上定点医疗机构。除以上规定医药机构外，参保患者在其它医药机构发生的费用不予支付。

参保人与申请鉴定疾病诊断相关的政策范围内门诊检查化验费、治疗费、药品费、材料费纳入支付范围。一次门诊处方量原则上不得超过1个月，同一张处方开药不超过5种。

8.城乡居民医保门诊慢特病费用支付有什么限制条件?

答:参保人发生的以下费用不纳入城乡居民医保门诊慢特病支付范围:

①中断参保期间产生的门诊医药费用;

②患病住院期间产生的门诊医药费用;

③在非定点医院和药店就医产生的医药费用;

④不符合规定的、资料不全的、或与鉴定病种无关的门诊医药费、治疗费、化验费和检查费;

⑤超出待遇病种年度基金最高支付限额的费用;

           ⑥基本医疗保险规定的不予支付范围的医药费用。